Galvassāpes pēc mugurkaula punkcijas

Zilumi

Saskaņā ar Starptautiskās galvassāpes biedrības definīciju galvassāpes pēc galvassāpes ir galvassāpes, kas attīstās ne ilgāk kā 5 dienas pēc dūriena punkcijas, parādās vai pasliktinās ne ilgāk kā 15 minūtes pēc tam, kad aizgājis vertikāli, ne vairāk kā 15 minūšu laikā pēc ierašanās horizontālā stāvoklī, un tam ir vismaz viens no šādiem simptomiem: kakla stīvums, troksnis ausīs, dzirdes zudums, fotofobija, slikta dūša.

Šīs galvassāpes jāizzūd 7-14 dienu laikā pēc mugurkaula punkcijas; ja tā turpinās, to sauc par galvas smadzeņu šķidruma fistulas galvassāpēm.

Iemesls

Nav gluži skaidrs. Labākais izskaidrojums ir šķidruma hipotensija, ko izraisa smadzeņu šķidruma noplūde caur caurumu cietās un arachnoidās membrānās, pārsniedzot šķidruma ražošanas ātrumu. Tikai 10% cerebrospinālā šķidruma tilpuma zudums var izraisīt ortostatiskas galvassāpes.

Sāpes skaidrojamas ar diviem mehānismiem. Pirmais ir reflekss asinsvadu paplašināšanās, smadzeņu un meningāls, ko izraisa šķidruma hipotensija. Otrs ir smadzeņu iegrimšana ar sāpēm jutīgām intrakraniālām struktūrām vertikālā stāvoklī.

Dzemdes kakla augšdaļas nervu (C1-SZ) spriedze izraisa sāpes kakla un plecu joslā. V galvaskausa nervu spriedze (nervi trigemini) izraisa frontālās galvassāpes. IX spriedze (nervi glossopharyngei) un X (nervi vagi) galvaskausa nervos izraisa sāpes galvas aizmugurē.

Pacientiem atkarīgi riska faktori

Vecums: biežāk jauniešiem - no 31 līdz 50 gadiem. Tas izskaidrojams ar lielāku membrānas elastību un cauruma stiepšanos tajā, lielāku epidurālās telpas elastību un smadzeņu asinsvadu receptoru lielāku jutību, vai lielāku smadzeņu mobilitāti, vai mazāku Quincke adatas novirzi no stingri perpendikulāras virziena.

Jau sen ir zināms, ka galvassāpes pēc punkcijas ir ļoti reti novērotas pēc 60 gadiem un pēc 70 gadiem - gandrīz nekad nenotiek. Runājot par bērniem, viņi domāja, ka viņiem reti ir galvassāpes, bet, acīmredzot, tie tika ziņoti mazāk. Pēdējos gados viņi par tiem raksta biežāk.

Ķermeņa masas indekss: galvassāpes ir biežāk sastopamas plānās, jo pilnā vēdera spiediens ir augstāks un epidurālais spiediens ir atkarīgs no tā - smadzeņu šķidrums pilnā plūsmā ir mazāks.

Galvassāpes - pēcoperācijas cephalgia risks ir četras reizes lielāks.

Dzimums: divas reizes biežāk sievietēm, kas izskaidrojams ar cietā apvalka lielāku elastību un cauruma atvēršanu tajā un to, ka estrogēni palielina receptoru jutību pret vielu R.

Grūtniecība: pusaudžiem, gan pēc ķeizargrieziena, gan pēc maksts ievadīšanas mugurkaula anestēzijā (biežāk, jo kontrakcijas un mēģinājumi palielina cerebrospinālā šķidruma zudumu caur membrānas defektu). Tas ir saistīts ar strauju vēdera spiediena samazināšanos, cavalas kompresijas samazināšanos, epidurālo vēnu sašaurināšanos un epidurālā spiediena samazināšanos - šķidrums izplūst ar lielāku spēku.

Adatu atkarīgie riska faktori

Adatu kvalitāte ir atkarīga no ražotāja: labākas grunts adatas ir drošākas.

Kalibrs: biezāka adata, jo lielāka ir galvassāpes varbūtība.

Adatu gals: vairums autoru apstiprina zemāku galvassāpes risku pēc caurduršanas ar zīmuļa adatu nekā ar cinku. Lai gan agrāk tika uzskatīts, ka tas bija saistīts ar stratifikāciju, nevis cietās čaumalas šķiedras griešanu (tāpēc šīs adatas sauca par atraumatiskām), mūsdienu skenējošo elektronu mikroskopijas dati liecina, ka šīs adatas drīzāk salūza cietās un aracidoidās čaumalas, veidojot atlokus gar cauruma malām un izliekot arahnoids; iekaisuma reakcija pēc šāda plīsuma var izraisīt iekaisuma tūsku, ierobežojot CSF noplūdi. Attiecībā uz citu adatu modeļu (lodīšu pildspalvu, Atraucan) ietekmi uz cephalgia risku, dati ir pretrunīgi.

Ārsta atkarīgie riska faktori

Šķiet, ka pacienta poza punkcijas laikā un tūlīt pēc tās nav ietekmējusi galvassāpes risku.

Piekļuve: grūtāk izpildīt paramedicīnu (okolomedinny), bet retāk noved pie galvassāpēm.

Quincke adatas šķēles orientācija: labāka sāniski, ar paramediciešu piekļuvi - un vēdera dobumā. Lai gan mūsdienu skenējošo elektronu mikroskopijas dati rāda, ka šī adata ar jebkuru šķēles orientāciju veido tādus pašus U veida atlokus, kas atgādina atvērtu skārda kārbu, klīniskie dati liecina par zemāku post-punkcijas galvassāpes risku.

Pirms ievešanas subarahnoidālajā telpā, adatas mandrīns ļauj, pirmkārt, izvairīties no audu „spraudņa” izmetšanas tajā, un, otrkārt, lai iegūtu CSF tūlīt pēc izņemšanas (un, ja šis „spraudnis” bija adatu, treškārt, izmantot „Cincke-point” adatas „pakāpenisku efektu” no Beet on-Dickinson. Mandrīna ievadīšana adatu pirms tās noņemšanas pēc injekcijas var samazināt galvassāpes risku.

Punktu skaits: galvassāpes tiek novērotas daudz biežāk pēc atkārtotām punkcijām nekā pēc atsevišķām punkcijām. Turklāt, mēģinot vēlreiz, iespējams, āķis pie adatas gala, noņemot apvalku.

Izpausmes

Šīs sāpes parasti samazinās ar spiedienu uz epigastrisko reģionu, jo tas saspiež zemāku vena cava. Tajā pašā laikā ārsts nospiež ar labo roku zem piekrastes arkas labās malas, novietojot kreiso roku zem pacienta muguras, saglabājot šādu spiedienu apmēram vienu minūti (Shifman EM, 2004).

Sāpju rašanās: parasti ne uzreiz, bet dienā - divas, 66% gadījumu - pirmajās divās dienās - 90% gadījumu - pirmo trīs dienu laikā, parasti no 6 stundām līdz 3 dienām. Tiek aprakstīti kazuistiski sāpju gadījumi tūlīt pēc punkcijas, taču tam vajadzētu vērsties pie ārsta, lai meklētu citu, bīstamāku iemeslu.

Ilgums: no 2-3 dienām līdz 1-2 nedēļām, ja ilgāk - to sauc par galvas smadzeņu šķidruma fistulas galvassāpes. Tomēr mūsu diagnozei nav nozīmes, jo pārbaudes laikā mēs nezinām, cik ilgi galvassāpes ilgs.

Lokalizācija: divpusējs, simetrisks, kā parasti, astoņkājis, dažkārt izstarots abiem plecu dziedzeri. Ja sāpes kļuva asimetriskas vai parādījās jebkādas neiroloģisku fokusu pazīmes, Jums nekavējoties jādomā par šādu retu un bīstamu CSF komplikāciju kā intrakraniālu subdurālo hematomu.

Sāpju raksturs: nospiežot vai pulsējot.

Pozicionālās izmaiņas: minimums horizontālā stāvoklī (guļot), maksimālais - vertikālā stāvoklī (sēžot vai stāvot) - galvenā pathognomonic zīme. Šī sāpes pastiprinās arī ar jebkādām sasprindzinājuma un galvas kustībām.

Parasti ir pozitīva Gutsche zīme (stāsta Gutsche zīme): stāvošā pozā, nospiežot uz vēdera (labāk epigastrijā un labajā hipohondrijā, tiek nospiesta aknu vārti un zemāks vena cava, epidurālās vēnas uzbriest, epidurālais un šķidruma spiediens ap muguras smadzenēm palielinās) apmēram minūtes, sāpes ir ievērojami samazinājušās, bet ne vienmēr.

Iespējamās blakusparādības: kakla stīvums, troksnis ausīs, dzirdes zudums, fotofobija, slikta dūša, vemšana, redzes traucējumi. Bet tie nav obligāti.

Diferenciālā diagnostika

Šīs sāpes var izraisīt arī troksnis ausīs, redzes traucējumi un pat krampji, kas var izraisīt eklampsija pārmērīgu diagnostiku (EM Shifman, 2004). Cephalgia pēc mugurkaula punkcijas var izraisīt dažādus cēloņus (skatīt zemāk). Pat bez operācijas un spinālās anestēzijas, galvassāpes novērotas 39% bērnu.

  • Vīrusu, ķīmisko vai bakteriālo meningītu.
  • Intrakraniālā asiņošana.
  • Smadzeņu vēnu tromboze.
  • Intrakraniālais audzējs.
  • Nespecifiskas galvassāpes.
  • Hipofīze.
  • Smadzeņu infarkts.
  • Smadzeņu stumbra iespiešanās.
  • Sinusa galvassāpes.
  • Migrēna
  • Zāļu darbība (piemēram, kofeīns, amfetamīni).
  • Preeklampsija.

Dzemdību anesteziologi, kas uzreiz sastopas ar trim riska faktoriem: sieviešu dzimums, jaunieši un grūtniecība - un tāpēc īpaši piesardzīgi pret galvassāpēm, mēs nedrīkstam aizmirst, ka to ne vienmēr izraisa spinālā anestēzija. Pirmkārt, ir lietderīgi izmērīt asinsspiedienu - vai tā nav gestoze?

Wolff-Schaltenbrand sindroms ir cerebrospinālā šķidruma hipotensija, ko izraisa citi cēloņi, parasti muguras smadzeņu membrānu spontāna plīsums, un tas izpaužas arī kā galvas sāpes pozicionālā stāvoklī (izzūd gulēja pozā).

Tā kā galvassāpes pēc spinālās anestēzijas jauniešiem, īpaši dzemdībās, nav nekas neparasts, un anesteziologi un akušieri galvenokārt domā par šķidruma hipotensiju. Bet, ja kopā ar galvassāpēm parādās meningisms, fotofobija un hipertermija, nevajadzētu aizmirst par šādu retu, bet bīstamu komplikāciju kā meningītu.

Prognoze

Vairumā gadījumu postfunkcionāla galvassāpes izzūd bez sekām, gan ar ārstēšanu, gan bez tās, bet dažreiz tā var kļūt hroniska, ilgst mēnešus vai pat gadus. Tāpēc jau tagad tā ir jāizturas nekavējoties un jāuzrauga tās raksturs, jo īpaši netipisks, asimetrisks, jo tā sekas var būt katastrofālas.

Intrakraniālā subdurālā hematoma

Ja postfunkcionāla galvassāpes nesamazinās, bet iegūst jaunu raksturu (nav atkarīga no ķermeņa stāvokļa un tam pievieno fokusa izpausmes), vispirms jādomā par intrakraniālās subdurālās hematomas iespējamību. Literatūrā ir aprakstīti vairāk nekā piecdesmit šādi gadījumi.

Iemesls Saskaņā ar dura mater ir tā sauktās "tilta vēnas" (eng, tilta vēnas), kurās lielāko smadzeņu augstākās vēnas (lat. Venae superiores cerebri) sazinās ar augstāko sagitālo sinusu (lat. Sinus sagittalis superior). Šīs "tilta vēnas" - īsas, plānas sienas un taisnas (nav gofrētas) - ir "vāja saite", kad smadzenes izzūd, jo ir šķidruma hipotensija.

Ar spēcīgu spriegumu šīs vēnas var plīst, kas noved pie subdurālas hematomas veidošanās, bieži vien ar smadzeņu sānu pārvietojumu.

Riska faktori: grūtniecība, dehidratācija, smadzeņu asinsvadu anomālijas, cukura diabēts, hronisks alkoholisms, koagulopātija vai antikoagulantu lietošana, atkārtotas punkcijas, liels postpunkta caurums.

Biežums ir aptuveni 1: 500 000, biežāk pa kreisi, un kāpēc tas biežāk ir pa kreisi, nav skaidrs. Ir iespējamas divpusējas hematomas. Hematoma parasti notiek parietālā okcipitālā vai fronto-parietālā reģionā, bet reizēm starp puslodes.

Izpausmes: postfunkcionālas galvassāpes, ko neapgrūtina konservatīvi pasākumi, mainot raksturu no posturāla uz ne-muļķīgu (tas ir, nav atkarīgs no ķermeņa stāvokļa) un pievieno samaņas līmeņa pazemināšanos, vemšanu, fokusa izpausmes: ptozi, parēzi, plagijas.

Diagnozei ir nepieciešama rūpīga neiroloģiskā izmeklēšana un steidzams dators vai MR attēlveidošana. Intrakraniālā subdurālā hematoma var attīstīties ne tikai pēc durālās punkcijas, bet arī spontānas intrakraniālas hipotensijas, Schaltenbrand slimības.

Ārstēšana. Labāk nav rēķināties ar labdabīgu gaitu, jo intrakraniālā subdurālā hematoma ir dzīvībai bīstama. Ja apziņa paliek un simptomi nepalielinās, hematomas biezums nav lielāks par 1 cm, nav smadzeņu dislokācijas, ārstēšana ar epidurālu pildījumu ir iespējama, pamatojoties uz konservatīviem pasākumiem ar atkārtotiem neiroloģiskiem un tomogrāfiskiem pētījumiem.

Bet ar plašu hematomu vai simptomu palielināšanos (krampju parādīšanās, apziņas līmeņa pazemināšanās) ir nepieciešama steidzama ķirurģiska iejaukšanās, lai novērstu hematomu.

Prognoze ir atkarīga no hematomas apjoma un atrašanās vietas (ar puslodes izkārtojumu aptuveni ceturtā daļa pacientu neizdzīvo), kā arī diagnostikas un ārstēšanas savlaicīgumu.

Intrakraniālā subarahnoidālā hemorāģija

Biežums Daudz retāk nekā subdurālā, iespējams subarahnoidālā intrakraniālā asiņošana, ja pacientam bija diagnosticēta intrakraniāla artērijas aneurizma, parasti smadzeņu pamatnē. Līdz 2009. gadam pēc spinālās anestēzijas tika publicēti tikai 11 šādi gadījumi.

Iemesli. Šādas aneurizmas bieži ir (1,8% izlases gadījumu MRI pārbaužu laikā) un var izraisīt spontānu subarahnīdu asiņošanu, palielinoties asinsspiedienam. Bet mugurkaula punkcijas, īpaši atkārtotas, samazinot CSF spiedienu, palielina transurālo spiediena starpību aneirismā; tad tas var salauzt pat ar nelielu hipertensiju.

Riska faktors - asinsspiediena pazemināšanās anestēzijas laikā. Izpausmes - pēkšņs, “kā šāviens”, galvassāpes, kas raksturīgas subarahnīdu asiņošanai. Ārstēšana - piedaloties neiroķirurgam.

Profilakse. Konstatējot intrakraniālu aneurizmu, labāk ir izvairīties no spinālās anestēzijas. Alternatīvas: vai nu anestēzija arteriālas hipertensijas „pārrāvumu” novēršanai, vai epidurāla anestēzija pieredzējušās rokās bez nejauša dūrēšanas punkcijas. Atkārtotas mugurkaula punkcijas arī ir bīstamas, ja nav izslēgta intrakraniālā aneurizma. Visbeidzot, attiecībā uz jebkuru spinālo anestēziju vazopresori jāievada uzmanīgi, titrējot to iedarbību.

Intracerebrālā asiņošana

Asiņošana var notikt arī smadzeņu iekšienē, jo īpaši pēc strauja asinsspiediena paaugstināšanās ar pārmērīgu hipotensijas korekciju spinālās anestēzijas laikā. Tas var veicināt puslodes trauku malformāciju.

Dzirdes zudums

Lai gan subklīniska vai klīniski noteikta dzirdes zudums pēc spinālās anestēzijas jau sen ir zināms, daži jaunie anesteziologi apzinās šo iespēju. Daži autori uzskata, ka juridisku iemeslu dēļ pacienti par to ir jābrīdina pirms spinālās anestēzijas, citi, ka tas tikai novedīs pie nevajadzīgas bailes.

Biežums Klīniski nozīmīgi subjektīvi dzirdes traucējumi: tā 92% spinālās anestēzijas gadījumā tika konstatēts tā samazinājums, zvana signāls, buzzing vai buzzing ausīs (bez audiometrijas). Audiometriski dzirdes zudums vienā vai abās ausīs ir konstatēts 10–50% pacientu, bet mazāk nekā ceturtā daļa no šiem 10–50% klīniski pamanāms.

Mehānisms. Dzirdes zuduma cēlonis, kā arī galvassāpes pēc punkcijas ir CSF. Cochlea endolimfs sazinās ar smadzeņu subdurālo telpu un perilimfu ar smadzeņu subarachnoido telpu. Alkohola hipotensija pēc mugurkaula punkcijas traucē Corti orgāna darbu.

Riska faktori ir tādi paši kā pēcdzemdību galvassāpes: pacienta vecums, kalibra un adatas modelis.

Kāpēc dzirdes traucējumi ir retāki nekā galvassāpes pēc punkcijas? Jo, pirmkārt, šie traucējumi var būt subklīniski, otrkārt, 7% pieaugušo ir anatomiska šķembu akvedukta obstrukcija, un 30% ir funkcionāla obstrukcija. Tajos perilimfs nemaina šķidruma spiediena izmaiņas. Tas arī izskaidro vienpusējas dzirdes traucējumu gadījumus.

Klīniskās izpausmes: dzirdes zudums, zvana signāls, buzzing vai zibens ausīs ir reti. Audiometrijā ar tīriem signāliem dzirdes zudums tiek konstatēts daudz biežāk un jo īpaši zemā frekvenču diapazonā, kas izskaidrojams ar zemāku biezumu un pamata membrānas lielāku atbilstību tuvāk kakla galam, kur tiek pārraidītas zemas frekvences skaņas.

Diferenciāldiagnoze. Nejauša muguras smadzeņu vai smadzeņu membrānu punkcija, kas izraisa dzirdes traucējumus, ir iespējama, ja zobārstniecībā tiek novērsta brakālā plexus, alveolāra vai infiltrācijas blokāde.

Meniere sindroms (endolimfātiskā dropija) izpaužas arī kā zvana vai troksnis ausīs un dzirdes zudums (mehānisms ir līdzīgs, bet cochlea pamatnes membrāna netiek pārvietota perilimfa zemā spiediena dēļ, bet endolimfa augstā spiediena dēļ), bet vestibulārie traucējumi parādās un ir izteiktāki.

Ausu ķirurģija un jebkura darbība ar vispārējo anestēziju, īpaši ar mākslīgu asinsriti, var izraisīt arī dzirdes traucējumus.

Ototoksicitāte, kas raksturīga vairākām zālēm

Ārstēšana: cerebrospinālā šķidruma hipotensijas novēršana (tāpat kā pēcfunkcionālas galvassāpes). Epidurālā autobuss parasti ir efektīvs.

Prognoze. Dzirdes traucējumi pēc mugurkaula punkcijas iziet bez pēdām vairāk nekā 95% gadījumu. Neatgriezeniski pārkāpumi ir ļoti reti.

Redzes traucējumi

Quincke konstatēja redzes pārkāpumus, kas radušies galvaskausa, īpaši okulomotorisko, nervu paralīzes dēļ, bet tagad, lai gan reizēm iespējams, tie nav zināmi visiem anesteziologiem. Un viņiem ir jāzina: neskatoties uz kopējo primāro cēloni (CSF hipotensiju), to mehānismu, prognozēm un, vissvarīgāk, ārstēšanu ļoti atšķiras no pēcfunkcionālās galvassāpes un dzirdes traucējumiem.

Definīcijas Diplopija - dubultā redze, subjektīva sajūta, ļoti nepatīkama pacientam binokulārās redzes pārkāpuma dēļ. Strabismus (lat. Strabismus): konverģents (lat. Esotropia, strabismus convergens) vai atšķirīgs (lat. Exotropia, strabismus divergens) - vizuālo asu objektīvi redzama neviendabība, kas estētikas trūkuma dēļ izraisa pacienta diplopiju un subjektīvu ciešanu.

Mehānisms. Dažādas izcelsmes smadzeņu ilgstoša smadzeņu šķidruma hipotensija var izraisīt dažu galvaskausa nervu spriedzi, saspiešanu un išēmiju ar to deģenerāciju. Īpaši jutīgi pret to ir naids nervs, kas krustojas ar smadzeņu pamatnes artērijām un līkumiem ap gandrīz taisnā leņķī pret laika kaula akmeņainās daļas augšdaļu.

Tas izskaidro vēlāk (no dienām līdz nedēļām) paralīzes sākumu, kas ir ilgstošs (no nedēļām līdz mēnešiem) un konverģents.

Riska faktori: salīdzinoši jauns vecums (80% jaunākiem par 50 gadiem, 30% - jaunāki par 30 gadiem) un punkcija ar biezu adatu. Bieži (1: 140) diplopijas gadījumi tika novēroti 20. gadsimta vidū pēc ilgstošas ​​spinālās anestēzijas ar G16 adatām. Tomēr 2001. gadā Francijā pēc punkcijas ar Whitara G25 adatu tika aprakstīts viens gadījums cesareana stadijas anestēzijā. Seksuālā nosliece, atšķirībā no postfunkcionālas galvassāpes, netika atklāta.

Biežums Kraniālo nervu palsies pēc spinālās anestēzijas biezu adatu adatu laikā nebija tik reti: no 1: 8000 līdz 1: 300, tagad daudz retāk: no 1: 100 000 līdz 3,7: 100 000 neiraksimālā anestēzija. No 95 gadījumiem, kas iekļauti 1966.-2002. Gada pasaules literatūras pārskatā, 47% tika novēroti pēc spinālās anestēzijas, 18% pēc mielogrāfijas, 12% pēc diagnostiskās jostas punkcijas, 11% pēc nejaušas durālās punkcijas ar epidurālo anestēziju, 4% pēc ilgstošas ​​spinālās anestēzijas.

Ir aprakstīti arī okulomotorisko nervu paralīzes gadījumi pēc terapeitiskās intratekālās injekcijas, kambara apvedceļš hidrocefālijai un spontāna smadzeņu hipotensija.

Pirmās acu motora paralīzes izpausmes tika novērotas 1 dienas līdz 3 nedēļas pēc dural punkcijas (pat gadījums, kad tas tika aprakstīts 6 gadus vecam bērnam), bet visbiežāk starp 4. un 10. dienu. Gandrīz vienmēr šie paralyzes ir postfunkcionālas galvassāpes, lai gan dažreiz tas var parādīties vēlāk vai apstāties pirms paralīzes sākuma.

64 gadus vecs vīrietis bez pozicionālām galvassāpēm tika aprakstīts ar acu atšķirības ar diplopiju paresiju 17 dienas pēc spinālās anestēzijas ar Quincke G20 adatu, bet ar šķidruma hipotensijas pazīmēm.

Ietekmētie nervi: vairumā gadījumu (92–95%) - abducent (VI, nervus abducens), aptuveni 80% gadījumu - no vienas puses, ir papildu paralīze okulomotoram (III, nervus oculomotorius) vai rotācijas nervam (IV, nervus trochlearis).. Precīza pēdējo nervu paralīzes atzīšana ir apgrūtināta izteiktas konverģences dēļ. Viens no ceturtā un sestā nervu bojājumu gadījumiem Beļģijā tika atzīts šo nervu paralīzes dēļ no dažādām pusēm.

Diagnoze. Ja okulomotoriskā nerva (III, IV vai VI) paralīze tiek izolēta (neietekmējot citus nervus), tā notika ne vēlāk kā 3 nedēļas pēc durālās punkcijas un pirms tās bija tipiska postfunkcionāla galvassāpes, iespējams, ka šī paralīze ir dural punkcijas komplikācija.

Smadzeņu šķidruma hipotensijas MR-tomogrāfiskās pazīmes: smadzeņu stumbra „pazemināšanās”, difūzās cietā apvalka sabiezēšana un subdurālā šķidruma uzkrāšanās nav raksturīgas paralīzei dural punkcijas dēļ, un tās var nebūt pēc postfunkcionālas galvassāpes pārtraukšanas. Un galu galā tieši šie paralizē un parādās.

Tādēļ ir nepieciešama MR attēlveidošana, izņemot, lai izslēgtu citus, nopietnākus paralīzes cēloņus, kam nepieciešama īpaša ārstēšana. Konkrēti, šāda paralīze vai krampji ir iespējami ar intrakraniālu hematomu vai higroma.

Diferenciāldiagnoze. Nervu abducens paralīze ir iespējama arī audzēju, išēmijas, traumas, aneurizmas, encefalīta, myasthenia un multiplās sklerozes dēļ. Vairumā gadījumu neizdodas izraisīt paralīzes cēloni.

Tādējādi strabisms nav iemesls, lai vainotu anesteziologu, un, ja tas parādās vēlāk nekā 21. dienā, tad viņa vaina ir pilnīgi izslēgta. Vai ir cits iemesls galvaskausa nervu uzvarēšanai?

Ārstēšana un prognoze. Epidurālā autologā asins pildīšana, kas ir ļoti efektīva galvassāpju ārstēšanai pēc durālās punkcijas, nepalīdz ar acu motoru nervu parezē: līdz izskatu laikam izstiepta un išēmiska nerva funkcija un pat struktūra jau ir stipri ietekmēta.

Vairumā gadījumu strabisms iet neatkarīgi, bet tas prasa laiku: no 2 nedēļām līdz 8 mēnešiem. Šajā laikā, lai samazinātu diskomfortu, tiek nozīmēts vai nu acu plāksteris (lētāks), vai prizmas brilles (dārgāks).

Korekcijas darbībām acu muskuļos ir savi riski, tāpēc tos var uzskatīt ne agrāk kā 8 mēnešus: pilnīgas spontānas atveseļošanās gadījumi ir aprakstīti un gadiem vēlāk.

Profilakse. Samaziniet šķidruma noplūdi: izmantojiet plānas adatas, labāku zīmuļa punktu, izstrādājot galvassāpes pēc punkcijas, ieteikt gultas atpūtu.

Neparasti agrīna epidurālās autologās asins piepildīšanas lietošana (pirmajā dienā pēc galvassāpes pēc punkcijas) nav pamatota. Pirmkārt, strabisma risks ir ļoti zems. Otrkārt, ja tas notiek, viņi var vainot pildījumu (tas būs īpaši aizskaroši, ja galvassāpes iemesls nav anestēzija, bet gan diagnostikas punkcija vai Šaltenbranda slimība). Treškārt, pildījums var patiešām pasliktināt simptomus neatzītas intrakraniālās subdurālās hematomas gadījumā.

Spinālā punkcija

Muguras smadzeņu punkcija. Šādu briesmīgu frāzi bieži var dzirdēt ārsta kabinetā, un tas kļūst vēl briesmīgāks, ja šī procedūra attiecas uz jums. Kāpēc ārsti ievada muguras smadzenes? Vai šāda manipulācija ir bīstama? Kādu informāciju var iegūt šī pētījuma laikā?

Pirmā lieta, kas ir jāsaprot, kad jārīkojas muguras smadzenēs (tā kā šo procedūru bieži dēvē par pacientiem), tas nenozīmē centrālās nervu sistēmas orgāna audu punkciju, bet tikai neliels cerebrospinālā šķidruma daudzums, kas mazgā muguras smadzenes un smadzenes.. Šādu manipulāciju medicīnā sauc par mugurkaulu vai jostasvietu, punkciju.

Kas ir mugurkaula punkcija? Šādas manipulācijas mērķi var būt trīs - diagnostiski, pretsāpju un terapeitiski. Vairumā gadījumu jostas daļas mugurkaula punkcija tiek veikta, lai noteiktu cerebrospinālā šķidruma sastāvu un mugurkaula kanāla spiedienu, kas netieši atspoguļo smadzeņu un muguras smadzeņu patoloģiskos procesus. Bet speciālisti var veikt muguras smadzeņu punkciju terapeitiskos nolūkos, piemēram, narkotiku ievešanai subarahnoidālajā telpā, lai ātri samazinātu muguras spiedienu. Tāpat neaizmirstiet par šo anestēzijas metodi, piemēram, mugurkaula anestēziju, kad anestēzijas līdzekļi tiek ievadīti mugurkaula kanālā. Tas ļauj veikt lielu skaitu ķirurģisku iejaukšanos, neizmantojot vispārējo anestēziju.

Ņemot vērā, ka vairumā gadījumu muguras smadzeņu punkcija ir noteikta tieši diagnostikas nolūkiem, tas ir par šo pētījumu, kas tiks aplūkots šajā rakstā.

Kāpēc veikt punkciju

Jostas punkcija, kas veikta cerebrospinālā šķidruma pētīšanai, kas ļauj diagnosticēt dažas smadzeņu un muguras smadzeņu slimības. Visbiežāk šī manipulācija ir paredzēta aizdomām:

  • vīrusu, baktēriju vai sēnīšu centrālās nervu sistēmas (meningīta, encefalīta, mielīta, arachnoidīta) infekcijas;
  • sifilitāls, tuberkulozs smadzeņu un muguras smadzeņu bojājums;
  • subarahnīda asiņošana;
  • centrālās nervu sistēmas abscess;
  • išēmisks, hemorāģisks insults;
  • traumatisks smadzeņu bojājums;
  • nervu sistēmas demielinizējošie bojājumi, piemēram, multiplā skleroze;
  • labdabīgi un ļaundabīgi smadzeņu un muguras smadzeņu audzēji, to membrānas;
  • Hyena-Barre sindroms;
  • citas neiroloģiskas slimības.

Kontrindikācijas

Aizliegts veikt jostas punkciju gadījumā, ja smadzeņu aizmugurējā galvaskausa vai īslaicīgā plaisa ir bojāta. Šādās situācijās pat neliels cerebrospinālā šķidruma paraugu daudzums var izraisīt smadzeņu struktūru dislokāciju un izraisīt smadzeņu stumbra pārkāpumu lielajā pakaušā, kas izraisa tūlītēju nāvi.

Tāpat ir aizliegts veikt jostas punkciju, ja pacientam punkcijas vietā ir ādas, mīksto audu un mugurkaula strutaini iekaisuma bojājumi.

Relatīvās kontrindikācijas ir izteiktas mugurkaula deformācijas (skolioze, kyphoscoliosis uc), jo tas palielina komplikāciju risku.

Piesardzīgi, pacientam, kam ir asiņošanas traucējumi, tiek ievadīts punkcija, kuras lieto zāles, kas ietekmē asins reoloģiju (antikoagulanti, antitrombocītu līdzekļi, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi).

Sagatavošanas posms

Jostas punkcijas procedūra prasa iepriekšēju sagatavošanu. Pirmkārt, pacientam tiek noteikti klīniskie un bioķīmiskie asins un urīna testi, un tiek noteikts asins koagulācijas sistēmas stāvoklis. Pārbaudiet mugurkaula jostas daļas mugurkaulu. Lai noteiktu iespējamās deformācijas, kas var traucēt punkciju.

Jums ir jāinformē ārsts par visām zālēm, kuras lietojat tagad vai nesen lietojat. Īpaša uzmanība jāpievērš zālēm, kas ietekmē asins recēšanu (aspirīns, varfarīns, klopidogrels, heparīns un citi antitrombocītu līdzekļi un antikoagulanti, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi).

Jums ir arī jāinformē ārsts par iespējamām alerģijām pret zālēm, tostarp anestēzijas līdzekļiem un kontrastvielām, nesenām akūtām slimībām un hroniskām slimībām, jo ​​dažas no tām var būt pētījuma kontrindikācija. Visām reproduktīvā vecuma sievietēm jāinformē ārsts par iespējamo grūtniecību.

Ir aizliegts ēst 12 stundas pirms procedūras un dzert 4 stundas pirms punkcijas.

Punkta metode

Procedūra tiek veikta pacienta vietā, kas atrodas uz sāniem. Ir nepieciešams saliekt kājas, cik vien iespējams, ceļa un gūžas locītavās, nogādāt tās vēderā. Galvai jābūt pēc iespējas saliektākai uz priekšu un tuvu krūtīm. Tieši šādā situācijā starpskriemeļu telpas paplašinās, un speciālistam būs vieglāk iegūt adatu pareizajā vietā. Dažos gadījumos punkcija tiek veikta pacienta pozīcijā, kas sēž ar visvairāk noapaļotu muguru.

Speciālists izvēlas punkcijas vietu, izmantojot mugurkaula palpāciju, lai nesabojātu nervu audus. Muguras smadzenes pieaugušajiem beidzas jostas skriemeļa 2. līmenī, bet cilvēkiem ar zemu augumu, kā arī bērniem (tostarp jaundzimušajiem) tas ir nedaudz garāks. Tādēļ starp 3 un 4 jostas skriemeļiem starp 4 un 5 starpskriemeļu telpā tiek ievietota adata. Tas samazina komplikāciju risku pēc punkcijas.

Pēc tam, kad āda ir apstrādāta ar antiseptiskiem šķīdumiem, vietējā mīksto audu infiltrācijas anestēzija tiek veikta ar novokaīna vai lidokaīna šķīdumu ar parasto šļirci ar adatu. Pēc tam jostas punkcija tiek veikta tieši ar īpašu lielu adatu ar mandrīnu.

Punkts tiek izdarīts izvēlētajā punktā, ārsts nosūta adatu sagittālu un nedaudz uz augšu. Aptuveni 5 cm dziļumā ir jūtama pretestība, kam seko savdabīga adatas iemērkšana. Tas nozīmē, ka adatas gals nokrita subarahnoidālajā telpā un jūs varat sākt šķidruma savākšanu. Lai to izdarītu, ārsts no adatas izņem mandrīnus (iekšējo daļu, kas padara instrumentu hermētisku), un šķidrums sāk pilināt no tās. Ja tas nenotiek, jums ir jāpārliecinās, ka punkcija tiek veikta pareizi un adata nonāk subaraknoidālajā telpā.

Pēc šķidruma komplekta sterilā mēģenē adatu uzmanīgi noņem, un punkcijas vieta ir noslēgta ar sterilu pārsēju. 3-4 stundu laikā pēc punkcijas pacients atrodas uz muguras vai uz sāniem.

Mugurkaula šķidruma pārbaude

Pirmais solis smadzeņu šķidruma analīzē ir novērtēt tā spiedienu. Parasta veiktspēja sēdus stāvoklī - 300 mm. ūdeņos Art., Noslogotā stāvoklī - 100-200 mm. ūdeņos Art. Parasti spiedienu novērtē netieši - pēc pilienu skaita minūtē. 60 pilieni minūtē atbilst normālajai CSF spiediena vērtībai muguras kanālā. Spiediens palielinās CNS iekaisuma procesos, audzēju veidojumos, vēnu sastrēgumos, hidrocefālijā un citās slimībās.

Pēc tam šķidrums tiek savākts divās 5 ml mēģenēs. Pēc tam tos izmanto, lai veiktu nepieciešamo pētījumu sarakstu - fizikāli ķīmiskās, bakterioloģiskās, bakterioloģiskās, imunoloģiskās, PCR diagnostikas utt.

Sekas un iespējamās komplikācijas

Vairumā gadījumu procedūra notiek bez jebkādām sekām. Protams, pati punkcija ir sāpīga, bet sāpes ir tikai adatas ievietošanas posmā.

Dažiem pacientiem var rasties šādas komplikācijas.

Postfunkcionāla galvassāpes

Tiek uzskatīts, ka zināms daudzums CSF izplūst no atvēruma pēc punkcijas, kā rezultātā samazinās intrakraniālais spiediens un rodas galvassāpes. Šāda sāpes atgādina spriedzes galvassāpes, tai ir nemainīga sāpes vai saspiešana, samazinās pēc miera un miega. To var novērot 1 nedēļu pēc punkcijas, ja cephalgia saglabājas pēc 7 dienām - tas ir iespēja konsultēties ar ārstu.

Traumatiskas komplikācijas

Reizēm var rasties traumatiskas komplikācijas, ja adata var sabojāt mugurkaula nervu saknes un starpskriemeļu diskus. Tas izpaužas kā muguras sāpes, kas nenotiek pēc pienācīgi veiktas punkcijas.

Hemorāģiskas komplikācijas

Ja punkcijas laikā tiek bojāti lieli asinsvadi, var rasties asiņošana, hematomas veidošanās. Tā ir bīstama komplikācija, kurai nepieciešama aktīva medicīniska iejaukšanās.

Dislokācijas komplikācijas

Notiek straujais šķidruma spiediena kritums. Tas ir iespējams aizmugurējā galvaskausa fumijas tilpuma formāciju klātbūtnē. Lai izvairītos no šāda riska, pirms punkcijas veikšanas ir nepieciešams veikt pētījumu par smadzeņu vidējo struktūru dislokācijas pazīmēm (EEG, REG).

Infekcijas komplikācijas

Var rasties asepsijas un antisepsijas noteikumu pārkāpumu laikā punkcijas laikā. Pacientam var rasties meningēnu un pat abscesu iekaisums. Šādas punkcijas sekas ir dzīvībai bīstamas, un tām nepieciešama spēcīga antibiotiku terapija.

Tādējādi muguras smadzeņu punkcija ir ļoti informatīva metode lielu smadzeņu un muguras smadzeņu slimību diagnosticēšanai. Protams, ir iespējamas komplikācijas manipulācijas laikā un pēc tās, taču tās ir ļoti reti, un punkcijas priekšrocības ievērojami pārsniedz negatīvo seku rašanās risku.

Terapeits

Pierakstieties - t (495) -933-66-55

Neiroloģija

Endokrinoloģija

Reimatoloģija

Pirmā palīdzība

Interesanti materiāli →

Dienas fakts →

Hematoloģija

Nieru slimība

Bieži ievainojumi

Medicīniskā idiocija →

Diagnostika

Infekcijas

Sirds un asinsvadu sistēma

Kuņģa-zarnu trakta slimības

Elpošanas sistēmas slimības

Dermatoloģija

Ārstiem →

Terapeits - sākums ›› Diagnoze ›› Galvassāpes pēc jostas punkcijas

Galvassāpes pēc jostas punkcijas

Galvassāpes pēc jostas punkcijas

Ievads

Pēc jostas punkcijas galvassāpes pirmo reizi 1898. gadā aprakstīja Dr. Augusts Bjērs, kurš pēc viņa palīga dr. Hildebrandta mēģināja veikt spinālo anestēziju pats, rakstīja:

"Visi šie simptomi (spiediena sajūta galvā un reibonis) pazuda pēc horizontālās pozīcijas uzņemšanas un atkal parādījās pēc tam, kad es piecēlos." [1]

Pēcfunkcionālas galvassāpes ir viegli diagnosticējamas, ietekmējot pacienta ķermeņa stāvokli un anamnētiskos datus. Precīza tās izskatu patofizioloģija nav pilnīgi skaidra, bet ir skaidrs, ka galveno lomu spēlē pastāvīgā smadzeņu šķidruma aizplūšana no punkcijas vietas. Raksturīgi, ka galvassāpes pēc punkcijas izzūd pati, tomēr ir izstrādāti daudzi pasākumi tās profilaksei un ārstēšanai. Mūsu pārskatā mēs aprakstām šī sindroma klīniskās īpašības, apspriežam tās patoģenēzes teorijas un parādām visbiežāk izmantotās metodes tās ārstēšanai.

Klīniskās īpašības

Pēcfunkcionālas galvassāpes var rasties pēc jebkādas iejaukšanās subarahnoidālajā telpā: spinālās anestēzijas, jostas meliogrāfijas, diagnostikas jostas punkcijas, nejaušas dura mater punkcijas epidurālās anestēzijas gadījumā. Tiek ziņots, ka pēcfunkcionālas galvassāpes ir 15-30%. Saskaņā ar literatūras pārskata rezultātiem no 1861. līdz 1964. gadam. pēc diagnostiskās spinālās punkcijas parādījās postfunkcionālas galvassāpes, kas bija līdzvērtīgas 32%, pēc dzemdību anestēzijas - 18% un pēc dzemdību anestēzijas - 13%. Postfunkcionālās galvassāpes bija mazākas pēdējās divās grupās bija mazākas, jo:

Tika izmantotas mazāka diametra adatas.

Procedūru veica anesteziologi.

Šķidrums no mugurkaula telpas nav izņemts, bet tika ieviests.

Pēcfunkcionāla galvassāpes ir arī četras reizes biežākas jauniešiem nekā vecākiem cilvēkiem vecumā no 60 līdz 69 gadiem, šo faktu izskaidro fakts, ka vecāka gadagājuma cilvēkiem aterosklerozes dēļ sāpju jutīgo struktūru elastība un epidurālās telpas vecums. Jaunām sievietēm pēcfunkcionāla galvassāpes rodas divas reizes biežāk nekā jauniem vīriešiem.

Pēcfunkcionāla galvassāpes parasti rodas 24-48 pēc punkcijas, bet ir gadījumi, kad tas notika un 12 dienas pēc procedūras. Simptomi parasti samazinās spontāni. Konservatīvā ārstēšana izraisa sāpju izzušanu 50% pacientu pēc 4 dienām, 75% pēc 7 dienām un 95% pēc 6 nedēļām. Lielākais aprakstītais pēcfunkcionālās galvassāpes bija 19 mēneši. Ar galvassāpēm saistītas galvassāpes agrāk sākas ar sliktu prognozi.

Parasti pēcfunkcionāla galvassāpes tiek raksturotas kā blāvas vai pulsējošas, tās lokalizējas frontālās vai pakauša zonā un var izstarot uz citām galvas daļām. Pēcsūkšanas galvassāpes patognomoniskā iezīme - tās atkarība no ķermeņa stāvokļa - vertikālā stāvoklī sāpes ir maksimālas, horizontāli - ievērojami samazinās vai pazūd. Galvas kustības, klepus, jugulāru vēnu slāpēšana palielina sāpes. Postfunkcionālas galvassāpes var būt saistītas ar sāpēm un stīvumu kaklā, muguras sāpēs, diplopijā, troksnī ausīs, slikta dūša un vemšana.

Patoģenēze

Postfunkcionālas galvassāpes patogenēze nav pilnīgi skaidra. Viņš vispirms ierosināja, ka smadzeņu šķidruma noplūdes daudzums pārsniedz venozā pinuma sekrēcijas apjomu, kas galu galā noved pie cerebrospinālā šķidruma apjoma vispārējā samazināšanās dural telpā un intrakraniālā spiediena samazināšanās. Ja pacients uzņemas vertikālu stāvokli, smadzenes pārvietojas uz leju un velk struktūras, kas ir jutīgas pret sāpēm, kā rezultātā rodas galvassāpes. 1952. gadā Sciarra (Sciarra) un Neiroloģijas institūta Karteris apstiprināja Biera hipotēzi. Viņi veica mugurkaula punkciju 102 pacientiem, no kuriem pusē tika noņemti 10-12 ml smadzeņu šķidruma, bet otrajā pusē šķidrums netika izņemts. Pētnieki nenovēroja būtisku galvassāpju biežuma atšķirību abās grupās un secināja, ka cerebrospinālā šķidruma izņemšana / noņemšana neietekmēja galvassāpes pēc punkcijas. Citos darbos autopsijas laikā tika apstiprināta punkcijas cauruma slēgšana un smadzeņu šķidruma noplūde, izmantojot lamektomiju, izmantojot mieloskopiju un radioizotopu mielogrāfiju. Postfunkcionālās galvassāpes posturālais raksturs apstiprina teoriju - vertikālā stāvoklī pastiprinās smadzeņu šķidruma noplūde un hipotensija, kas noved pie paaugstināta smadzeņu pārvietošanās un galvassāpes. Pēdējos pētījumos Grant, izmantojot MRI, parādīja, ka 19 no 20 pacientiem 24 stundas pēc mugurkaula punkcijas cerebrospinālā šķidruma apjoms samazinājās, bet 11 no 20 pacientiem sūdzējās par galvassāpēm. Pētījuma rezultāti liecina par cerebrospinālā šķidruma tilpuma samazināšanos un galvassāpes pēc punkcijas rašanos.

Citi pētnieki secināja nedaudz atšķirīgus. Marshall veica 2 mugurkaula punkcijas 43 pacientu grupā ar 24 stundu intervālu, neatkarīgi no tā, vai pēc pirmās punkcijas tās attīstīja galvassāpes. Tajā pašā laikā 6 pacientiem, kuru galvassāpes attīstījās pēc pirmās punkcijas, cerebrospinālā šķidruma spiediens otrajā punkcijā bija 150, 105, 60, 35, 0 un 0 mm H2Ak, un septiņos pacientiem, kuriem pēc pirmās punkcijas nebija galvassāpes, cerebrospinālā šķidruma spiediens otrajā punkcijā bija mazāks par 50 mm H2A. Maršala rezultāti neliecina par cerebrospinālā šķidruma spiediena un galvassāpes pēc punkcijas starpību.

Ir pieņēmums, ka galvassāpes pēc punkcijas biežāk ir saistītas ar atšķirību starp ārējo un iekšējo spiedienu intrakraniālajos traukos, nevis pašu smadzeņu šķidruma hipotensiju. Tas var izskaidrot palielināto galvassāpes sasprindzinājuma laikā, kad palielinās intrakraniālais spiediens. Jugulāro vēnu saspiešana un cerebrospinālā šķidruma izvadīšana izraisa atšķirību starp intravaskulāro spiedienu un ekstravaskulāro spiedienu (šajā gadījumā intrakraniālo spiedienu). Spiediena maiņa noved pie sāpju jutīgu struktūru vilces un galvassāpes pēc punkcijas.

Vaskulārā stāvokļa nozīmīgumu pierāda fakts, ka kofeīna lietošana samazina galvassāpes pēc punkcijas. Kofeīns izraisa smadzeņu asinsvadu sašaurināšanos, bloķējot adenozīna receptorus. Smadzeņu asins plūsmas samazināšana samazina jutīgu smadzeņu struktūru vilcienu, kas izraisa galvassāpes samazināšanos. Adenozīna receptoriem var būt nozīmīga patogenētiskā loma. Cerebrospinālā šķidruma samazināšanās tās noplūdes dēļ tieši aktivizē adenozīna receptorus, kas izraisa vazodilatāciju, smadzeņu sāpju jutīgo struktūru stiepšanos un galvassāpes pēc punkcijas.

Tiek pieņemts, ka postfunkcionālas galvassāpes patogēnija ir svarīga psiholoģisko faktoru loma. Daniels un Sally apzināti brīdināja vienu pacientu grupu par iespējamu postfunkcionālas galvassāpes attīstību, šajā grupā pēcoperācijas galvassāpes attīstījās 46% pacientu, un grupā, kas par šo sāpju nepaziņoja, tikai 6% pacientu to bija. Šie rezultāti ir pretrunā ar Vandam un Dripps darbu, kas veica spinālo anestēziju pacientiem, kuri jau bija anestēzijā bez viņu zināšanām. Šiem pacientiem pēcfunkcionālas galvassāpes bija tādas pašas kā pacientiem, kuri zināja par šo procedūru. Tādējādi psiholoģisko faktoru loma nav pilnībā skaidra un prasa papildu pētījumus.

Mēģinot izskaidrot, kāpēc pēcoperācijas galvassāpes neiedarbojas visiem pacientiem pēc mugurkaula punkcijas, Gobel et al. izmantojot mehānisko spiedienu, izraisīja sāpes pirms mugurkaula punkcijas. Pacienti tika iedalīti trīs kategorijās: sāpīgi jutīgi, vidēji jutīgi pret sāpēm un nejutīgi. Pēcoperācijas galvassāpes bija daudz biežāk sastopamas sāpju jutīgo pacientu grupā.

Citā pētījumā Gobel et al. lietoja transkraniālo dopleru un pierādīja, ka pacientiem, kuriem attīstījās pēcfunkcionāla galvassāpes, sistoliskā asins plūsmas ātrums labajā vidējā smadzeņu artērijā, ko mēra pirms punkcijas, bija augstāks. Pēc caurduršanas sistoliskā asinsrites ātrums labajā vidējā smadzeņu artērijā pacientiem ar galvassāpēm ievērojami palēninājās. Nav pierādīta apgrieztā attiecība starp asins plūsmas ātrumu un asinsvadu diametru, bet to var pieņemt. Tādējādi, Gobela rezultāti ar sotr. Viņi ļauj ne tikai paredzēt, kurš no pacientiem pēc galvassāpes attīstīsies, bet arī var kalpot par atbalstu hipotēzei, ka intrakraniālo kuģu dilatācijai ir nozīme postfunkcionālas galvassāpes patogenēzē.

Pastāvīga smadzeņu šķidruma noplūde izraisa postfunkcionālas galvassāpes patoģenēzi. Vēl nav skaidrs, kam ir liela nozīme tās attīstībā un sāpju jutīgo struktūru izstiepšanā - cerebrospinālā šķidruma hipotensija vai smadzeņu asinsvadu paplašināšana vai abi faktori.

Profilakse un ārstēšana

Pasākumu saraksts postfunkcionālu galvassāpju novēršanai ir nedaudz pretrunīgs. Standarta profilkatiku Sicard ierosināja 1902. gadā - gultas atpūta pēc punkcijas. Brokeris šo ieteikumu atbalstīja 1958. gadā, kas konstatēja, ka galvassāpes pēc punkcijas attīstījās mazāk nekā 0,5% pacientu, kas gulēja 3 stundu laikā pēc punkcijas, un 36% pacientu, kas nav gulējuši.

Tomēr jaunākajos pētījumos tika ierosināts, ka gultas atpūta neizslēdz galvassāpes pēc punkcijas, bet tikai palēnina tās attīstību un / vai samazina tās smagumu. Wilming et al. pacientiem, kuri nekavējoties sāka pacelties pēc punkcijas, un pacientiem, kuri novēroja gultas atpūtu, nav konstatētas būtiskas atšķirības pēcfunkcionālās galvassāpes biežumā. Turklāt pacientiem, kuri tūlīt pēc pacelšanās sāka pacelties, šādi simptomi, piemēram, slikta dūša, bija mazāk izplatīti. Vēl viens pētnieks Thornberry apstiprināja gultas atpūtas bezjēdzību, 80 randomizētajā pētījumā tika iekļauti 80 dzemdību pacienti. Rezultātā viņš konstatēja, ka agrāk pacelšanās samazina galvassāpes pēc punkcijas. Arvien vairāk pētnieku iesaka piecelties agrāk pēc punkcijas.

Ievads adatas ar griezumu praksē, paralēlās dura materiāla šķiedras samazina arī pēcfunkcionālas galvassāpes. Šāda adata neizdala šķiedras, bet izspiež tās atsevišķi, kas veicina ātrāku punkcijas cauruma aizvēršanu. Dittman et al. pētīja adatas griezuma orientācijas ietekmi uz šķiedrām. Viņi konstatēja, ka punkcijas cauruma forma ir atkarīga no šķēles stāvokļa, un tā izmērs nav atkarīgs no šķēles stāvokļa. Šie autori arī konstatēja, ka dura mater biezums svārstījās no 0,5 līdz 2,0 mm un ka caurumi biezākajās zonās ir aizvērti ātrāk. Nejauša adatas nokļūšana biezākā laukumā (un līdz ar to mazāka iespējamība attīstīt galvassāpes) var izskaidrot lielo datu izkaisīšanu par galvassāpēm pēc punkcijas.

Var būt nozīmīga arī adatas leņķis attiecībā pret dural somu. Ja adata ir vērsta uz asāku leņķi, dura mater un arachnoid mater tiek ievainotas dažādās vietās, kas veicina to atvienošanos, kad adata tiek noņemta, un novērš cerebrospinālā šķidruma noplūdi.

Ir vairākas citas profilakses metodes, kuru efektivitāte vēl nav pierādīta - adatas izņemšana, kad pacients guļ uz kuņģa, ar galvas galu uz leju, perorāla vai intravenoza hidratācija, antidiurētisko līdzekļu lietošana.

Epidurālās telpas blīvēšana ar autologu asinīm ir kļuvusi plaši izplatīta kā ārstniecisks pasākums, to var izmantot arī profilaktiski. Lai aiztaisītu pacienta perifēro vēnu, tiek ņemts 10-20 ml asins, kas pēc tam lēnām tiek ievadīts epidurālajā telpā. Nav nepieciešams injicēt asinis tajā pašā vietā, kur tika veikta punkcija, jo injicētā asins migrē vairākos segmentos uz augšu un uz leju. Pēc uzpildīšanas pacientam jāatrodas uz 6 stundām. Tomēr Berrittini et al. parādīja, ka profilaktiskā uzpilde ir neefektīva, lai gan to pētījumi nav bez trūkumiem - viņi injicēja tikai 3 ml asins ar biezu adatu (20 G). Turklāt cerebrospinālā šķidruma aizplūšana pirmajās 24 stundās pēc punkcijas var novērst asins recēšanu. Hayd un Deyner 1990. gadā parādīja, ka ar profilaktisku asins piepildīšanu pēc galvassāpēm attīstījās 22% pacientu un bez tā - 45%. Šie pētnieki lietoja 22 G adatas, lai injicētu 4–8 ml asiņu, viņi ciešāk izsekoja laika intervālus un pacientu sūdzību smagumu. Profilaktiska asins piepildīšana var būt diezgan noderīgs pasākums, lai novērstu galvassāpes pēc punkcijas, tomēr atkarībā no izmantotā protokola medicīniskā uzpilde ir daudz efektīvāka.

Nesen tika izgudrota ierīce, kas ievada absorbējošo kolagēnu caur ievades ierīci, kas izraisa artēriju punkcijas vietas ātru trombozi, šī ierīce vēl nav izmantota, lai novērstu postfunkcionālas galvassāpes.

Vienīgais nepārprotamais efektīvs pasākums galvassāpes pēc punkcijas novēršanai ir mazāka diametra adatu izmantošana. Jo mazāks ir adatas diametrs, jo mazāka ir galvassāpes. Plāna adata atstāj nelielu caurumu, kas ātri aizveras. Daudzi pētījumi arī parādīja, ka adatu lietošana ar neasu galu samazina pēcfunkcionālas galvassāpes. Asu adatu sagriež šķiedras, un tukšais no tiem izspiež tos, kas veicina ātrāku punkcijas atvēruma aizvēršanu pēc adatas noņemšanas.

Kā jau minēts, pēcfunkcionālā galvassāpes parasti izpaužas spontāni, bet ir izstrādātas dažādas ārstēšanas metodes, kuras izmanto ar dažādiem panākumiem.

Pirmais ieteicamais terapeitiskais pasākums ir gultas un ūdens slodze. Gultas atpūta novērš smaguma ietekmi uz smadzeņu šķidruma noplūdi, un ūdens slodze veicina tās sekrēciju (lai gan vairāki pētnieki tam nepiekrīt, kuri uzskata, ka ūdens slodze ir bezjēdzīga).

Vienkāršs pretsāpju līdzeklis un kofeīns var apturēt sāpes. 500 mg kofeīna nātrija benzoāta intravenoza ievadīšana 75% gadījumu mazina postfunkcionālas galvassāpes, atlikušie 25% var mēģināt ieviest otru 500 mg kofeīna devu, bet sāpes izzudīs vēl 10%. Tiek uzskatīts, ka kofeīns inhibē adenozīna receptorus.

Agrāk tika izmantoti pārsēji uz vēdera un epidurālā sāls šķīduma infūzija (20 ml stundā 48-72 stundas). Abas metodes ir paredzētas, lai samazinātu cerebrospinālā šķidruma noplūdi, radot spiediena starpību starp epidurālo un subarahnoido telpu. Tomēr tika pierādīts, ka fizioloģiskā šķīduma epidurālā infūzija palielina gan epidurālo, gan subarahnoīdo spiedienu, tā ka subarahnoīdais spiediens joprojām ir augstāks par epidurālo spiedienu, bet epidurālā spiediena pieaugums invertē postfunkcionālās atveres malas, kas samazina tā diametru, samazina noplūdi un samazina noplūdi. agrīna slēgšana. Turklāt ir pieņēmums, ka subarahnoidālā un epidurālā spiediena palielināšanās veicina adenozīna receptoru inaktivāciju, kas izraisa vazokonstrikciju un galvas sāpes pēc punkcijas. Retos gadījumos tiek izmantotas vēdera pārsēji un fizioloģiskā šķīduma epidurālā infūzija lietošanas neērtības dēļ.

Asins pildījumu kā ārstēšanu pēc galvassāpēm ārstēšanai pirmo reizi ierosināja Gormlijs, kurš pamanīja, ka pēc traumatiskas jostas punkcijas samazinājies galvassāpes, un nolēma, ka asinis varētu kaut kādā veidā novērst galvassāpes pēc punkcijas. Viņš veica pirmo asins pildījumu 1960. gadā, metodes efektivitāte bija 90-95%. Parasti galvassāpes pēc dažām stundām pēc pildīšanas tiek samazinātas un pilnībā izzūd dienas laikā. Visticamāk, ka pildījums izraisa trombu, kas aizver atvērumu un novērš cerebrospinālā šķidruma noplūdi. Šis pieņēmums izskaidro tikai pildījuma aizkavēto ietekmi. Aizpildīšanas tūlītēju iedarbību var izskaidrot ar tādu pašu mehānismu kā sālsūdens infūzija - palielinot spiedienu un inhibējot adenozīna receptorus. Blakusparādības aizpildot ar asinīm: pārejošas parestēzijas, diskomforts mugurā. Šīs blakusparādības attīstās 15% gadījumu un parasti izzūd dažu dienu laikā, dažreiz ilgāk. Ir novērota arī aseptiska meningīta pēc nejaušas subarahnoidālās injekcijas, kā arī subdurālā hematoma. Ja asins iepildīšana nedod pirmo efektu, to var atkārtot.

Alternatīva asins pildīšanai ir dekstrana 40 epidurālā ievadīšana, ķirurģiska dura materiāla defekta slēgšana. Dekstrāna lietošana nav detalizēti pētīta, bet 56 pacientiem tas bija 70%. Šī metode var būt ļoti svarīga, ja Jehovas liecinieks iekļūst ārsts, kurš atsakās injicēt asinis. Tomēr dekstrāns var izraisīt alerģisku reakciju.

Ķirurģiska defekta slēgšana retos gadījumos tiek izmantota refrakcijas postfunkcionālām galvassāpēm.

Secinājums

Galvassāpes, kas rodas pēc mugurkaula punkcijas, ko pastiprina pacelšanās un pazemināšanās pakaļējā stāvoklī, bieži ir sastopamas jauniem pacientiem. Patoģenēzi izskaidro mugurkaula šķidruma noplūde, kas noved pie smadzeņu sāpju jutīgo struktūru pārvietošanās un vilces, smadzeņu asinsvadu dilatācijas. Lai samazinātu sāpju biežumu, tiek izmantotas mazāka diametra adatas. Pēcoperācijas galvassāpes mēdz izzust spontāni. Tās ārstēšanai tiek izmantotas konservatīvas metodes: gultas, ūdens slodze, pretsāpju līdzekļi. Ja tas nav iespējams, tiek izmantots kofeīns vai asins pildījums. Postfunkcionālas galvassāpes patofizioloģija nav pilnībā saprotama.

Atsauces

Brownridge P. Galvassāpes pārvaldība nejaušā dūriena punktos dzemdību pacientiem. Anestēzija un intensīvā aprūpe 1983; 11: 4-15.

Flaatten H, Rodt SA, Vannes J, et al. Pēcdzemdību punkcijas galvassāpes, lietojot 26 vai 29 gauge adatas jauniem pacientiem (abstrakts). Reg Anaesth 1988; 11: 5.

Carbaat PAT, van Crevel H. Muguras galvassāpes: Kontrolēts pētījums par 24 stundu gultas atpūtu. Lancet 1981; 1: 1133-5.

Fernandez E. Galvassāpes, kas saistītas ar zemu muguras šķidruma spiedienu. Galvassāpes 1990, 30: 122-8.

Fishman, R. "Cerebrospinālā šķidruma pārbaude: 2d ed. Filadelfija: W.B. Saunders Company, 1992.

Drippps RD, Vandam LD. Ilgstoša pacientu uzraudzība, kuri saņēma 10 988 mugurkaula anestēzijas līdzekļus. JAMA 1954; 156: 1486-91.

Raymond JR, Raymond PA. Postbumbas punkcijas galvassāpes. Western Journal of Medicine 1988; 148: 551-4.

Niall CT, Globerson JA, de Rosayro MA. Epidurālā plāksteris pēcdzemdību punkcijas galvassāpēm: tas nekad neizdodas pārāk vēlu. Anestēzija un Analgesia 1986; 65: 895-6.

Sciarra, D, Carter C. Jostas punkcijas galvassāpes. JAMA 1952; 148: 841-42.

Thorson G. Neiroloģiskas komplikācijas pēc spinālās anestēzijas. Acta Chir Scand Suppl. 1947, 121: 34.

Brown BA, Jones OW. Ilgstoša galvassāpes pēc mugurkaula punkcijas. Atbilde uz ķirurģisko ārstēšanu. J Neurosurgery 1962; 19: 349-50.

Base JL. Mieloskopija: intraspināla endoskopija. Surgery 1942, 11: 169-82.

Lieberman LM, Tourtellotte WW, Newkirk TA. Ilgstoša pēc jostas punkcijas cerebrospinālā šķidruma noplūde no jostas subarahnoidālās telpas parādīšanās ar radioizotopu mielogrāfiju. Neuroloģija 1971; 21: 925-29.

Grant R, Condon B, Hart I, Teasdale GM. CSF izmaiņas pēc jostas punkcijas galvassāpes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54: 440-2.

Māršala J. Jostas punkcijas galvassāpes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1950; 13: 71-4.

Kunkle EC, Ray BS, Wolff HG. Eksperimentāli pētījumi par galvassāpēm: galvassāpes analīze, kas saistīta ar intrakraniālā spiediena izmaiņām. Arch Neurol Psychiatry1943; 49: 323-58.

Forbes HS, Nason GI. Smadzeņu cirkulācija. Arch Neurol Psychiatry 1935; 34: 533-47.

Sechzer PH, Abel L. Post-spinal anestēzija galvassāpes, kas ārstētas ar kofeīnu. II daļa: intrakraniāls asinsvadu izkropļojums, galvenais faktors. Curr Ther Res 1979; 26: 440-8.

Daniels AM, Sallie R. Galvassāpes, jostas punkcija un cerības. Lancet 1981, i: 1003.

Gobel H, Schenkl S. Post-jostas punkcija. Pain 1990; 40: 267-78.

Gobel H, Klostermann H, Lindner V, Schenkl S. Cerebrālās hemodinamikas izmaiņas galvassāpēs pēc jostas punkta: prospektīva transkraniālā doplera ultraskaņas izpēte. Cephalgia 1990; 10: 117-22.

Brocker RG. Metode, lai izvairītos no galvassāpēm. JAMA 1958; 168: 261-3.

Vilmings ST, Schrader H, Monstade. Kontrolēts pētījums ar 300 pacientiem. Cephalgia 1988; 8: 75-8.

Thornberry EA, Thomas TA. Pozīcija un pēcdzemdību galvassāpes. Kontrolēts pētījums 80 dzemdību pacientiem. BR J Anaesth 1988; 60: 195-7.

Mihic Dn. Pēcdzemdes galvassāpes un garengriezuma šķiedras. Reg Anaesth 1985; 10: 76-81.

Dittman M, Schafer HG, Ulrich J, Bond-Taylor W. Jostas dura mater anatomiskais pētījums attiecībā uz galvassāpēm pēc mugurkaula. Dural punkcijas ietekme. Anestēzija 1988. 43: 635-7.

Berrettini WH, Nurnberger JI. Epidurālā asins plāksteris neaizkavē galvassāpes pēc jostas punkcijas. Lancet 1987; i: 856-7.

Heide W, Deiner HC. Epidurālā asins zudums samazināja pēc jostasvietas punkcijas galvassāpes. Galvassāpes 1990; 30: 280-1.

Sanborn TA, Gibbs HH, Brinker JA, Knopf WD, Kosinski EJ, Roubin GS. Tā ir daudzcentru randomizēta izmēģinājuma salīdzināšana. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1273-9.

Tourtellotte WW. Randomizēts, dubultmaskēts klīniskais pētījums. Galvassāpes 1972; 12: 73-8.

Braune HJ, Huffman G. Prospektīva dubultmaskētā klīniskā izpēte, kurā PLPH indukcijas laikā salīdzināja asu quincke adatu (22G) ar atraumatisku adatu (22G). Acta Neurol Scand 1992; 86: 50-4.

Raskin NH. Jostas galvas galvassāpes: pārskats. Galvassāpes 1990; 30: 197-200.

Usubiaga JE, Usa Biagena LE, Brea LM, Goyena R. Dzēšot injekcijas un pēcdzemdes anestēzijas galvassāpes. Anesth Analg 1967; 46: 293-6.

Gormley JB. Pozitīvas galvassāpes. Anestezioloģija 1960; 21: 565-6.

Aldrete JA, Barrios-Alarcon J, Tapia D, Penas M, Lavine L. Ārstēšana pēc spinālās galvassāpes ar epidurālo Dextran 40. Anestezioloģija 1987; 67: A221.